| 注文日 | 平成 年 月 日 |
| フリガナ | |
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小計 |
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| 消費税（５％） | 円 | |||
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送料（お買い上げ金額が10000円以上の場合送料は無料になります） |
+ ５００円 |
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お支払い代金の合計 |
円 |
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| １． 郵便振替（前払） | ２．銀行振込（前払） | ３．代金引換 |
| １．指定なし | ２．午前（９：００〜正午頃） | ３．午後（１３：００〜１６：００頃） |
| ４．夕方（１７：００〜１９：００頃） | ５．夜間（１９：００〜２１：００頃） | |